חולי סרטן ובני משפחותיהם קבוצות הישרדות, תמיכה וצמיחה

תקציר



ההתמודדות עם מחלת הסרטן והטיפול בה הם תהליך קשה, ארוך וכואב. הסרטן הוא מחלה מסכנת חיים, והחרדה מפני המוות הופכת ממשית מרגע אבחונה. הטיפולים במחלה כואבים ומפחידים, ומחוללים שינוי בהתנהלות החיים. המחלה והטיפולים בה אינם משפיעים רק על החולה אלא על כל בני משפחתו, שהופכים שותפים לתהליך, מושפעים ממנו ומשפיעים עליו.



אחת הדרכים החשובות לעזור לחולים או לבני המשפחה בתקופת ההתמודדות עם המחלה והטיפולים היא הקבוצה: קבוצת תמיכה, קבוצת טיפול, קבוצה פסיכו-דידקטית. עמותת ח.ס.ן, הפועלת כבר כעשרים שנה, מקיימת קבוצות תמיכה למבוגרים חולי סרטן. המאמר מתאר את המודל הייחודי של תמיכה קבוצתית בחולי סרטן ובבני משפחותיהם אשר פותח במסגרת עמותת ח.ס.ן . המודל מבוסס על עקרונות תמיכה וטיפול משותפים שעיקרם עבודה קבוצתית טיפולית-דינמית ארוכת טווח, ואלה עקרונות המסגרת שלו:



1. קבוצת הישרדות-תמיכה-צמיחה המבוססת על עבודה פסיכולוגית-אקספרסיבית ארוכת טווח.

2. הקבוצה הטרוגנית מבחינת סוג המחלה והשלב הטיפולי של החולה, ומיועדת לנשים ולגברים בוגרים.

3. הקבוצה היא מעין קהילה ראשונית, ויכולים להשתתף בה החולה ובן משפחה: בן זוג, הורה, בן/בת בוגרים.

4. הקבוצה היא ארוכת טווח ופתוחה, והמשתתפים חברים בה עד שהם מחליטים לסיים את השתתפותם.

5. ההנחיה היא מקצועית ומאופיינת כהנחיה תמיכתית-טיפולית אינטגרטיבית.


6. הקבוצה, העוסקת בשילוב של גוף-נפש, מעניקה נוכחות לגוף תוך שימוש בטכניקות של דמיון מודרך, טיפול באומנויות, טיפול בתנועה ופסיכודרמה.



הקבוצות מתמודדות עם אימת המחלה, הכאב שמסבים הטיפולים, חזרות של המחלה ומוות של חברים בקבוצה. הן עוסקות בתופעות של ייאוש, כאב, בדידות, כעס והישרדות, אך גם בתקווה, בחיים, בשמחה ובצחוק.



תודה לדליה זיפשטיין, חברה אישית וחברה למקצוע שתרמה למאמר בהערותיה החכמות ומאירות העיניים.









ד'ר מירי נהרי, פסיכולוגית חינוכית וקלינית בכירה. קלינה פרטית וכיום עובדת בשדרות. בעבר עבדה כיועצת מיקצועית בעמותת ח.ס.ן.



עמיר נהרי פסיכולוג, יועץ אירגוני מתמחה בקבוצות, סטודנט לתואר דר' באוניברסיטת בר-אילן.


חולי סרטן ובני משפחותיהם

קבוצות הישרדות, תמיכה וצמיחה



מירי נהרי ועמיר נהרי



אם תיתן לי חלקי באימת מחשכיך

אולי יאור לי מעט

לאה גולדברג



מבוא



לפי נתוני האגודה למלחמה בסרטן, בישראל יש כ-120 אלף חולי סרטן, ואליהם מצטרפים בכל שנה כ-23 אלף חולים חדשים. ההתמודדות עם מחלת הסרטן, הטיפולים בה ותוצאותיהם מעוררים עוצמה רגשית גבוהה ונוגעים במקום המפגש בין החיים והמוות ממש, ולא רק כדימוי. ההתמודדות עם המחלה מעלה קשת רחבה של תגובות דחק כמו פחדים, כעסים, אובדן שליטה, דיכאון ובדידות. ההתמודדות עם הטיפולים הארוכים והכואבים משפיעה על תחומי חיים רחבים כמו הגוף ודימויו, הזוגיות, ההורות והקריירה. לקראת סוף התהליך יש התמודדות עם החזרה לבריאות, שהיא תהליך מורכב, או עם אימת הגסיסה, המוות והאבל של האוהבים.



אחת הדרכים החשובות לעזור לחולי סרטן ולבני משפחותיהם היא הטיפול הקבוצתי. מחקרים רבים מראים כי להתערבות הקבוצתית השפעות חיוביות על חולי הסרטן (Fauzy, 1991; Fauzy, Fauzy et al., 1995; Anderson, 1992; Henderson, Gerber et al., 1990). בספרות המקצועית אפשר למצוא הוכחות להשפעת ההתערבות הקבוצתית על סימפטומים ספציפיים, למשל על הפחתת חרדה ודיכאון (Spiegel & Bloom, 1983; Spiegel, Bloom et al., 1989; Spiegel, Morrow et al., 1996), שיפור כישורי התמודדות (Fauzy, Cousins et al., 1990), הפחתת כאב, בחילות והקאות (Cain et al., 1986; Morrow & Morell, 1982), שיפור בדימוי העצמי ובמוקד שליטה רפואי (Trijsberg, Van Knippenberg et al., 1992; ארליכמן, רשף ודלבר, 2005), שיפור ברמת ההסתגלות ובאיכות החיים ( Klemm, Hurst et al., 1999; Rehse & Pukropo, 2003) ועוד.



את המגוון הרחב של מודלים לעבודה קבוצתית עם חולים (למשל Fawzy et al., 1995; Klemm et al., 1999) ניתן לחלק לקטגוריות הבאות:



1. קבוצות פסיכותרפיה (Trijsburg et al., 1992; Spiegel et al., 1996; Spiegel & Yalom, 1978).

2. קבוצות פסיכו-חינוכיות ממוקדות (Mark & Benjamin, 2000; Van Der Molen & Hutchinson, 1999; Rustoen & Wiklund, 2000).

3. קבוצות תמיכה בטכניקות שונות: מוסיקה, אמנות, גישות פסיכוסוציאליות (נהרי וגנות, 2004; וייל, 1997(.

4. קבוצות עזרה עצמית (Jill & Margarete, 2004;Van Der Molen & Hutchinson, 1999).



בהתאם לגישות ולמודלים השונים, הקבוצות מונחות לפעמים על-ידי אנשי מקצוע מיומנים בתחום הפסיכותרפיה ובתחום הנחיית הקבוצות, ולפעמים על-ידי אנשים בעלי התמחויות שונות כמו אחיות או עובדים סוציאליים. בקבוצות של עזרה עצמית המנחה הוא אחד מחברי הקבוצה שאינו איש מקצוע.



לפני כעשרים שנה, ניסו שלום לוי ז"ל, עובד סוציאלי וחולה סרטן, ועומרי ציטרון, פסיכולוג קליני, לאתר מסגרת לחולי סרטן בצפון הארץ, אך זו לא נמצאה להם. אז חבר אליהם חיקי כספי, שאשתו (ז"ל) היתה חולת סרטן, וביחד הם הקימו את עמותת ח.ס.ן – חולי סרטן נפגשים. העמותה שאפה להקים ולקיים קבוצות שיהיו נגישות לחולי סרטן ולבני משפחותיהם. הקבוצות התנהלו בקהילה, ושמו את הדגש על פרישה גם בפריפריה, ולא רק במרכז הארץ. מאז הקמתה, פועלת העמותה במקומות שונים בכל רחבי הארץ, מקרית שמונה ובית שאן בצפון ועד קרית גת ואשדוד בדרום.



מאמר זה יתאר את מודל העבודה הקבוצתית עם חולי סרטן שהתפתחה בעמותת ח.ס.ן. העבודה מושתתת על מודל הטיפול הקבוצתי שפותח על-ידי שפיגל ועמיתיו (Spiegel et al., 1996), ועל ניסיון שהצטבר במהלך השנים, בעקבות ניהול והנחיה של כ-20 קבוצות בח.ס.ן. מודל זה הוא אינטרדיסציפלינרי, ומבוסס על ידע בנושא מחלת הסרטן, גישות פסיכותרפויטיות, היכרות עם תהליכים קבוצתיים, וגישות פילוסופיות בנושא משמעות החיים, המוות ואחריות האדם לגורלו. במהלך השנים נוספו למודל גישות ואמצעים יישומיים, והוא משלב גם פתרונות מעשיים תלויי משאבים. המודל רחב דיו כדי לאפשר מרחב לביטוי ההבדלים בין קבוצות שונות ובין מנחים שונים.





מטרות הקבוצה

הקבוצות עוסקות בתהליכים של הישרדות, תמיכה וצמיחה של המשתתפים.


ההישרדות הפיסית והפסיכולוגית מתייחסת למאבק על החיים, מאבק שהוא אמיתי וקיומי. העוצמה של חוויית ההישרדות של היחיד משתנה במשך הטיפול במחלה בהתאם למהלך הטיפולים ולתהליך ההתמודדות, ומובילה תכופות למשברים. הקבוצה תומכת במשתתף ומאפשרת לו להתמודד ואף לשרוד, למשל בעת שתוצאות הבדיקות שלו אינן טובות, כשהמחלה חוזרת, וכשעליו ללכת לניתוח ראשון, שני או שלישי. הקבוצה נמצאת שם בעבור החולה כאשר בן זוג שאינו מצליח להתמודד עם המחלה עוזב את הבית. במקרים כאלו הקבוצה מציעה שותפות, עושה reaching out מכילה, קולטת ודוחפת קדימה. הקבוצה מאפשרת התייעצות בנושאים פרקטיים כמו תרופות נגד תופעות לוואי, טיפולים משלימים ועוד. הקבוצה מציעה גם תמיכה ברגעי הכאב, מול הפחד מהמוות והאובדן.



התמיכה באה לידי ביטוי בהצעת מגע אנושי חם, אמון, אכפתיות ומעורבות. בדרך כלל, בשעות קושי נעזר החולה במעגלי התמיכה הטבעיים של המשפחה והחברים, אולם יש מקרים שבהם מתקשים המעגלים הטבעיים לתמוך, ובעצמם זקוקים לתמיכה. לפעמים התקשורת הפתוחה בין בני המשפחה סביב הקושי אינה מספקת או לחלוטין אינה קיימת. הקבוצה מאפשרת לחבריה להופיע כמו שהם – בלי מסכות, בלי מגננות ובלי צורך לגונן על אהוביהם. אל הקבוצה הם יכולים להביא את מה שהם מרגישים ב"כאן ועכשיו": עצב, פחד, חוזק או חולשה. הקבוצה מעניקה מקום גם להומור ולענייני החיים השוטפים.



הצמיחה קשורה להזמנה של הקבוצה את חבריה לעבוד על המשמעות של החיים בעבורם, על סדרי העדיפויות שלהם, ועל הפיכת המחלה לנקודת מפנה לשינוי. הקבוצה מזמינה את חבריה להתאבל על הגוף שבגד ועל הציפיות שהיו ולא יתגשמו, ולבדוק מחדש מי הם, מה הם רוצים, ומהי משמעות החיים בשבילם. הקבוצות של ח.ס.ן הטרוגניות מאוד (כפי שיפורט בהמשך), והמסר הפילוסופי של ההשתתפות בהן הוא שלא מחלה הביאה אדם לקבוצה, אלא אדם שהגיע לקבוצה הביא איתו גם מחלה. הקבוצה מאפשרת לחבריה להעלות נושאים הקשורים למחלה, אך גם נושאים הקשורים לחיים בכלל, כמו קונפליקטים עם הבוס בעבודה, ריבים עם ילדים מתגברים, כעסים בזוגיות, חלומות ותקוות. בעוד שמאבק ההישרדות מתנהל מול המוות, התמיכה ניתנת למחלה ולטיפול, והצמיחה מתקיימת מול החיים. הצמיחה מתייחסת למודעות העצמית, למודעות של האדם ביחס לקשר שלו עם סביבתו ולבחירות שהוא מבצע בחייו.



פן התמיכה בקבוצה והפן הטיפולי שלה מצויים על רצף אחד ואינם דיכוטומיים. בהתאם למצב הקבוצה ולמצבם של החברים בה מושם הדגש לעתים על הפונקציה האחת ולפעמים על האחרת. ברמן מגדיר זאת כך: "טיפול טוב חייב להיות חותר לתובנה ככל שצריך ותומך ככל שנחוץ – חלוקה דיכוטומית רק תפגע..." (ברמן, 2004, עמ' 183).



מבנה הקבוצה



בדרך כלל, קבוצות העבודה עם חולי סרטן הן הומוגניות מבחינת סוג המחלה ו/או השלב שבו היא נמצאת. הן פועלות לטווח קצר עד בינוני מוגדר מראש, הרכב משתתפיהן סגור והן ממוקדות תוכן.

במודל של ח.ס.ן הקבוצה היא ארוכת טווח, פתוחה, בעלת גבולות גמישים והטרוגנית, כך שהיא מתאימה עצמה לצורכי המשתתפים.



קבוצות ארוכות טווח: בבסיס הגדרת הקבוצה כארוכת טווח שוכנת ההבנה הפסיכולוגית כי חולי סרטן זקוקים גם לליווי ולעבודה על תהליכים ארוכי טווח. הטיפולים הרפואיים, שעם סיומם באה החזרה לבריאות – תהליך מורכב כשלעצמו – כמו גם העבודה על צמיחה ושינוי, הם תהליכים ממושכים מבחינה רפואית, רגשית וקוגניטיבית, ולפיכך גם מרחב הליווי, התמיכה והטיפול בקבוצה צריך להיות ארוך טווח.



קבוצות פתוחות: מפגשי הקבוצה מתקיימים ביום, בשעה ובמקום קבועים, ועם אותו מנחה, לפעמים במשך שנים ארוכות. אורך חייהן של חלק מהקבוצות מגיע עד 17 שנה או יותר. החולים מצטרפים לקבוצה, נשארים בה ככל שנחוץ להם, ואז מסיימים ונפרדים, והקבוצה ממשיכה. זוהי קבוצת רכבת שהעולים עליה נוסעים כברת דרך ארוכה ומשמעותית, ולא רק תחנה או שתיים. הקבוצה נשארת קבועה, אך הרכב חבריה משתנה עם הזמן. חברים שסיימו את השתתפותם בקבוצה ונפרדו ממנה יכולים לשוב אליה לאחר זמן, למשל במקרים שבהם המחלה חוזרת.



גבולות גמישים: כלל מיוחד זה נחוץ בשל אופי ההתנהלות של המחלה וטווח הזמן הארוך של ההשתתפות בקבוצה. גבולות הקבוצה גמישים במספר פרמטרים: הרכב המשתתפים, מיקום המפגשים והקשרים בין חברי הקבוצה.



הרכב המשתתפים: פעמים רבות משתנה מספר המשתתפים במפגשים והרכבם. לעתים בגלל טיפולים רפואיים או התפרצויות של המחלה אין חברים יכולים להגיע למפגש, אולם גם בהיעדרם הם נשארים חלק מהקבוצה, והיא מתייחסת לאי הגעתם מחמת בעיה רפואית או עקב יציאה לחופשה. החברים שאינם יכולים להגיע למפגש מתבקשים להודיע על כך כדי שהקבוצה לא תדאג להם. כמעט בכל מפגש קטן מספר המשתתפים ממספר החברים הרשומים בקבוצה, כך שהרכב החברים בכל מפגש אינו ידוע מראש לקבוצה ולמנחה.
אל חלק מהמפגשים מוזמנים גם אנשים שאינם חברי הקבוצה. למשל, יש קבוצות שמזמינות בחגים את "בוגרי" הקבוצה שהבריאו כדי לבוא לחגוג עם הקבוצה ולעודד את חבריה. יש גם קבוצות שמזמינות בני משפחה של חבר קבוצה שנפטר למפגש פרידה משותף.



מיקום המפגשים: לקבוצה יש חדר מפגשים קבוע, אך לפעמים היא נפגשת גם במקומות אחרים. יש קבוצות שעורכות מדי פעם מפגשים על שפת הים מול השקיעה, ויש שפגישה מתקיימת על יד מיטת חוליו של אחד החברים שאינו יכול להגיע, או חבר שביקש להיפגש בבית החולים על מנת להיפרד מהקבוצה.



הקשרים בין חברי הקבוצה: בתורת העבודה הקבוצתית מקובל שהקשר בין חברי הקבוצה מוגבל למפגשים עצמם. בקבוצות ח.ס.ן יש הכרה בכך שיש לחברים צורך לקיים קשרים בינם לבין עצמם גם בין הפגישות, וניתן לכך מקום. החברים מקיימים קשרים טלפוניים כדי לשאול איך הם מרגישים אחרי טיפולים, מבקרים משתתפים אחרים בבית החולים, נפגשים בהלוויות ובתקופות ה"שבעה", ומתראים גם בשמחות משפחתיות, בטיולים או במסיבות. גבולות הקבוצה גמישים ומזמינים להרחיב את מושג העבודה הקבוצתית.



הטרוגניות



לקבוצות של ח.ס.ן מוזמן כל מי שהסרטן נגע בחייו וחש צורך להצטרף לקבוצה, כמעט ללא מיון. עובדה זו מייצגת עמדה פסיכולוגית ופילוסופית. לפני ההצטרפות של חבר לקבוצה נערכת פגישת אבחון (intake) בין המועמד לבין המנחה למטרת היכרות, תיאום ציפיות ומיון בסיסי. אם המנחה מעריך למשל כי החולה שרוי בדיכאון קשה או במצב פסיכוטי הוא יפנה אותו לטיפול פרטני. לקבוצה מתקבלים חברים בוגרים בני גילים שונים עם סוגים שונים של מחלות סרטן בשלבים שונים של הטיפול. בנוסף מתקבלים גם חברים בריאים, בדרך כלל בני משפחה של חולים: בן זוג, הורה, אחות או בן. במובן זה הקבוצה היא מעין משפחה מורחבת שכל חבריה, החולים והמלווים, כולם תומכים, שותפים, נתמכים וצומחים לפי צורכיהם ויכולותיהם.



הנחיית הקבוצה



המנחים בקבוצת ח.ס.ן הם אנשי מקצוע בתחומי הטיפול השונים: פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, ומטפלים באמנויות כמו תנועה, ציור ודרמה, שלכולם ידע פורמלי וניסיון מעשי בתחום הנחיית הקבוצות.



הנחיית קבוצה על פי מודל זה היא פעולה מורכבת, תובענית ושוחקת, כי במובן מסוים, בכל מפגש מוצא המנחה קבוצה "חדשה". לא תמיד הוא יודע כמה אנשים אמורים להגיע, מי יופיע למפגש ואיזה תהליכים ותכנים יעלו במהלכו. לדוגמה, אם למפגש מופיע חבר מבוהל המשתף את הקבוצה בממצאים רפואיים חדשים על מצבו, לפיהם נתגלו גרורות במוחו והוא מופנה לניתוח בהול, יפנה המנחה בשבילו את הזמן על חשבון עיסוק בתהליכים ובתכנים שעלו במפגש הקודם ודרשו התייחסות נוספת. כך קורה שלפעמים המחלה היא המובילה את ההתרחשויות במפגשים.


המנחה, כמו חברי הקבוצה, צריך לקבל את המוות כאירוע שעלול להתרחש בחיי החברים, אך בשל טווח הזמן הארוך של פעילות הקבוצה, הוא נפגש עם המוות גם כממשות, כאשר חברי קבוצה נפטרים. מתפקידו של המנחה להיות שם בעבור החולה הגוסס וחברי הקבוצה, ולהנחות את הפגישות לקראת המוות ובעקבותיו. בנוסף עליו להחליט אם ללכת לבית החולים, ללוויה או ל"שבעה", או לא.



המנחה חייב להפגין גמישות רבה, להיות קשוב לאירועים החשובים בחיי הקבוצה, ולהצליח להנחות את הקבוצה ברבדים שונים. אופייה הייחודי של הקבוצה תובע גמישות רבה באופי המרחב הקבוצתי: מתחומי תוכן הקשורים במחלה, כולל התייחסויות בעלות אופי פרקטי כמו דיון בתרופות, החלפת עצות וכו', ועד לדינמיקות ותהליכים, כולל התייחסויות עומק לעולם הפנימי, הרגשי והקוגניטיבי של המשתתפים. על המנחה לתמרן בין תכנים אלה לבין ההתייחסות לעולם החיצוני ולעולם הפנימי מבחינת היכולת של הקבוצה להתמודד עם הצרכים של היחיד.



המנחה צריך להיות נינוח בהתייחסותו לגוף, מאחר שבמודל זה בהחלט מוזמנים המנחים להתייחס אל הגוף הסובל, המתעוות, המשתנה, המקבל ממד מרכזי מאוד בחיי החולה. ביטויי הרגש בהתייחסות אל הגוף בקבוצה יכולים להיות מתווכים דרך דיבור, ציור ודרמה, או לעלות באופן ישיר דרך חוויות הגוף, בדמיון מודרך, במגע, בתנועה או במבט – תלוי בקבוצה ובמנחה.



המנחה צריך לשמש כמכל להשלכות, לכעסים ולתסכולים בקבוצה שהעוצמות הרגשיות בה אינטנסיביות מאוד. פעמים רבות חברי קבוצה החולים בסרטן מרשים לעצמם לבטא את רגשותיהם באופן חופשי ואותנטי, "ללא חשבון", ולהפגין רגשות "קשים" בעוצמה גבוהה.



מבחינת ההעברה הנגדית צריכים המנחים להתמודד עם שני נושאים עיקריים. הראשון הוא מפגשם שלהם עם המוות והמגע, דרך הקבוצה, באימת האין והסוף. בקרב המנחים עולות שאלות של התמודדות והעברה נגדית הנוגעות בכאב, באובדן, בבגידת הגוף, בגסיסה ובשאלת משמעות החיים. הנושא השני שהמנחה צריך להיות ער לו הוא תפקידו כמושיע, זה שמביא את הנחמה ונושא את התקווה שחולי הסרטן כל כך זקוקים לה. משימות אלה עלולות להתגלות כמכשילות ביותר, ולכן משתתפים מנחי קבוצות ח.ס.ן בקבוצת הדרכה שתפקידה לעזור בהתמודדות עם העומס הרגשי ועם סוגיות שונות בהנחיית הקבוצה.



תכנים



סלה וייל מציינים נושאים שכיחים העולים לדיון בקבוצות תמיכה שונות של חולי סרטן (Cella & Yelle, 1993).

בתחום הרגשי: כעס, הכחשה, דיכאון, אשמה, תקווה ופחד מהשפעות לוואי, מכאב, מאובדן ובמיוחד מהמוות.

בתחום הבין-אישי (המבט החוצה): יחסים זוגיים, מיניות, תלות, בדידות, מחסום בתקשורת עם בני משפחה וחברים בנושא הטיפולים, הפרוגנוזה והחרדה מהמוות.
בתחום החברתי: בידוד חברתי, סטיגמה, נושאים שונים הקשורים לסגנון חיים.

נושאים רפואיים: שאלת היחסים עם הצוות הרפואי והסיעודי, מידע הקשור למחלת הסרטן, הסתייעות ברפואה משלימה, תזונה ופעילות גופנית.

נושאים כלליים: נושאים כלכליים, תעסוקתיים ורוחניים.



טווח הזמן הארוך בקבוצות ח.ס.ן מאפשר להרחיב ולהעמיק בתכנים אלו וגם בתכנים נוספים:

בתחום האישי (מבט פנימה): משמעות, שינוי, בדיקה של בחירות ישנות, תובנות ובחירות חדשות.
בתחום הקבוצתי: היחסים והדינמיקה בתוך הקבוצה, בין חבריה, בכאן ועכשיו של הקבוצה.

בשאלות החיים: תקווה, שמחה, יצירה, הצלחות, הנאות ואהבה.







העשייה הקבוצתית

הרוח המנחה את מודל העבודה של הקבוצות בח.ס.ן היא כוללת ואינטגרטיבית. היא מבוססת על תפישה שאפשר "גם וגם", תוך שימת דגש ומיקוד על אופני העשייה המשתנים לאורך חיי הקבוצה בהתאם למנחה, למשתתפים, ולשלב הרפואי או הפסיכולוגי שבו הם מצויים. אלה הם אופני העבודה הקבוצתית העיקריים:



קשרים בין אישיים: הקבוצה יוצרת קשרים בין חולים שבמקרים רבים המחלה גוזרת עליהם בידוד חברתי ואף ניתוק מקשרים חברתיים קודמים. היא מאפשרת ליצור התנהלות חברתית המשוחררת מן ה"מסכה" של שמירה על "פאסון" בזכות העובדה שהמשתתפים כולם מצויים באותה סירה. הקבוצה מייצרת מסגרת שבה ניתן לשתף במידע, ללמוד מאחרים, לפתח תחושת שייכות, וכן להתנסות בקבלה ונתינה. ההשתתפות בקבוצה מקלה על החרדה ומאפשרת לבצע "נורמליזציה" של התגובות והרגשות הקשורים למחלה. דרך ההבנה כי "לא רק אני מרגיש/ה כך, ולא רק לי זה קורה" מפרה הקבוצה את תחושת הבדידות והמרחק מן האחרים, הבריאים.


ביטוי רגשות: ההיבט האינטנסיבי ביותר של המפגשים בקבוצה הוא ביטוי הרגשות. העבודה הקבוצתית שמה דגש על הכאן ועכשיו, והאירועים המתרחשים בקבוצה מקדימים את החיים שמחוץ לקבוצה. האנחנו של הקבוצה מקדים את האני של המשתתף, בעת שאובדנים, חרדות וייאוש הופכים להיות הבעיות של הקבוצה, ולא רק של היחיד. לצד ביטוי הרגשות, כוללת העבודה הקבוצתית גם את בחינתם, והניהול והוויסות הרגשי הופכים להיות קבוצתיים, ולא רק אישיים. המנחה תפקידו ליצור אווירה שמעודדת ביטוי רגשי ולהדגיש את הקדימות של הרגשות לתכנים. בדרך זו הופכת הקבוצה למקום שמאפשר לבטא מצוקה, חולשה ואימה, ולמצוא להם חלל של הכלה והתייחסות.


הקלת האימה מול המוות והגסיסה: אף על פי שכולנו יודעים כי אנו עתידים למות ביום מן הימים, אנו מנהלים את חיינו כאילו נחיה לנצח, ומצליחים להכחיש ביעילות את המוות ואת הרגשות הנלווים אליו. עם זאת, בעבור מי שחולה בסרטן או מוצא עצמו בסמיכות לחולה סרטן, ההכחשה שוב אינה אפשרית והאימה היא בלתי נמנעת. ובכל זאת, חולים רבים נמנעים מלהעלות נושאים אלו, וההימנעות מן העיסוק במוות ובפחד הכרוך בו מקבלת פעמים רבות חיזוק מצד בני המשפחה, החברים, ולפעמים גם הצוות הרפואי. כתוצאה מכך נותרים החולה ואוהביו כל אחד לבדו, עם הפנטזיות המסויטות שלו על המוות והגסיסה. המנחה עוזר לקבוצה לבטא מחשבות אלו באופן ישיר ולשוחח עליהם, והעבודה הקבוצתית עוזרת לפרק את הנושא המאיים ליחידות קטנות, שקל יותר להתמודד עמן. האימה המשתקת מפורקת לפחדים ספציפיים, אישיים וקונקרטיים. למרות הקושי העצום, ההתייחסות הישירה לפחד המוות מאפשרת לחברי הקבוצה לחוש הקלה, ולפעמים מצליחים החולים לנסח את רצונותיהם ובקשותיהם מן הקרובים להם סביב מותם המתקרב. המודל אינו מניח שאפשר לסלק את הפחד –אלא שואף להפוך אותו לדבר שאפשר לשאתו, להתייחס אליו, ולנהל חיים מלאים למרות נוכחותו.


שינוי סדר העדיפויות בחיים: מחלת הסרטן יוצרת מצב של חוסר ודאות לגבי העתיד ומקשה להמשיך להחזיק בתיאוריה שהחיים יימשכו לנצח. בקבוצות יוצר המנחה אווירה המזמינה את חבריה לבחון מחדש את מטרותיהם בחיים, ולנסות להעריך מחדש מה חשוב יותר ומה פחות. לבדיקה כזו יש לפעמים השלכות משמעותיות על התנהלות החיים מול העיסוק המקצועי, המשפחה והחברים, השימוש בכסף או אופני ניצול הזמן. הדיונים על מטרות החיים נושאים משמעות רבה גם בעצם העלאת ההתייחסות לעתיד, שהיא אחד מביטויי התקווה המרכזיים הקיימים.


העמקת התמיכה של משפחה וחברים: העשייה בקבוצה נוגעת באופן עקיף, ולפעמים גם ישיר, למערכות הקשרים מחוץ לקבוצה. נושאים הנדונים בקבוצה, כמו שיפור היכולת לבטא רגשות וצרכים, שיפור מידת ההסתגלות למצב הרפואי והרחבת הזהות האישית, משפיעים גם על הקשרים מחוץ לקבוצה. העשייה הקבוצתית מעודדת פתיחות וביטוי ישיר של צרכים מול המשפחה, וגם הקשבה לצרכיהם ולפחדים שלהם. הקבוצה בודקת את הדינמיקה במשפחה, את התפקידים הלוגיסטיים והרגשיים של בני המשפחה ואת הדרכים לפתור בעיות, ומעודדת גמישות, בדיקה מחדק ושינוי במקרה הצורך.


פיתוח מנגנוני ההתמודדות ושיפורם: המנגנונים הקלאסיים של התמודדות (Folkman & Lazarous, 1980) כוללים שלושה סוגים עיקריים: מנגנונים ממוקדי מידע, מנגנונים ממוקדי רגש, ומנגנונים ממוקדי פתרון בעיות. רוב ההתערבויות בתחום הרפואי מכוונות למנגנונים ממוקדי המידע, ובמסגרתם עובר המידע מן הרופא לחולה, ומחזק את הנטייה לפאסיביות שקיימת אצל החולים ממילא. העשייה הקבוצתית כוללת פיתוח של המנגנונים הקלאסיים תוך שיפורם והזמנת חברי הקבוצה להפוך לאקטיביים בתהליך חיפושם אחר דרכי התמודדות ויישומן. המנחים בקבוצות ח.ס.ן מעלים סוג נוסף של מנגנוני התמודדות, הקשורים למערכת של גוף-נפש. המנחה תורם לפעילות הקבוצה מכישוריו ומניסיונו המקצועי טכניקות כמו היפנוזה, דמיון מודרך, נשימות, תנועה ושימוש במוסיקה.



ברוב הקבוצות נפתח כל מפגש בסבב שבו מספר כל אחד מהמשתתפים מה שלומו ומה עבר עליו מאז המפגש האחרון. לאחר הסבב נותן המנחה דיווח על מצבם של המשתתפים שלא הצליחו להגיע לפגישה, לפעמים תוך העברת בקשה של המשתתף-הנעדר שחברי הקבוצה יתקשרו אליו או יבקרו אותו (או שלא יבקרו אותו) אם הוא מאושפז. מתוך החומר שעולה בסבב הראשון בוחר המנחה באיזה מהנושאים שעלו או באיזה חבר בקבוצה תתמקד הפגישה. ברוב הקבוצות מתחיל המפגש או מסתיים בתרגיל מתחום השילוב בין גוף לנפש.



דוגמאות

באחת הקבוצות ארגנו חברי הקבוצה מגבית כספית במטרה לעזור לחברה בקבוצה לנסוע לטיול לחו"ל. הקבוצה שמעה – ברובד הסמלי – על ההתמודדות של החולה עם המוות והפחדים ממנו ועל רצונה להספיק ליהנות מהחיים שנותרו לה, והתגייסה לעזור לה בהתמודדותה עם הדיאלקטיקה של המפגש עם המוות, של הכחשתו וקבלתו, על-ידי יצירת מרחב של הקשבה, דיבור ופעולה. לאחר שהקשיבה הקבוצה לפחדים בלי להיבהל ולברוח, היא העניקה לגיטימציה לשאיפה לשמחת חיים והנאה. החולה התלבטה מאוד אם יהיה זה הוגן לבזבז את כספי המשפחה על טיול שחשקה בו מאוד, או שעליה להשאיר את הכסף למשפחתה שתזדקק לו לאחר מותה. לבסוף, כשהחליטה שברצונה לצאת לטיול למרות הכול, התגייסה הקבוצה להעניק לה סיוע קונקרטי דרך גיוס הכסף שיעזור לה לממש את משאלתה.



דוגמה אחרת להתייחסות אינטגרטיבית בקבוצה לעצמי, לאחֵר, לאובדן, לפרידה מחבר שמת, וגם לצמיחה, הוא הטקס שהנהיג בקבוצתו אחד המנחים: הוא סיפר לקבוצה שבתרבות האינדיאנית, כשאדם מת חבריו מניחים בקברו מתנות שתפקידן לסייע לו בדרכו בעולם הרוחות. לפיכך, בכל פעם שחבר קבוצה מת, הוא הזמין את חברי הקבוצה, במפגש הבא, להעניק לו "מתנות" סמליות שילוו אותו בדרכו בעולם האחר, יבטאו את רגשותיהם כלפיו, וישקפו את המשמעות שהיתה לו עבורם בדרכם המשותפת.





סיכום



את המודל הקבוצתי של ח.ס.ן ניתן לאפיין כמסגרת רב ממדית ופורצת גבולות, השואפת לאיזונים ולשילובים במרחב פסיכולוגי ארוך טווח, רחב וגמיש. הקבוצה, שיש בה ממד של חוסר סדר, גבולות פרוצים וגמישות רבה, מהדהדת את המציאות הכאוטית של החולה ושל משפחתו. הקבוצה מהווה מעין קהילה ראשונית, משפחה מורחבת המלווה משברים של הישרדות, יוצרת מרחב של תמיכה, קבלה, אמון, אהדה והקשבה, ומזמינה צמיחה ושינוי.



לכל אדם נתיב משלו לריפוי. הטיפול הקבוצתי אינו מתאים לכל אדם, ובוודאי שקבוצות ארוכות טווח, מעמיקות והטרוגניות לא יכולות להועיל לכולם. יש אנשים שדווקא מודל של מיקוד, בהירות, טווח קצר והומוגניות מתאים להם יותר.



כאמור כבר, ההנחיה במודל זה של ח.ס.ן היא תובענית ומורכבת, גם מבחינת ניהול הקבוצה וגם מבחינת התהליכים המתרחשים והתכנים שעולים. לפיכך, הנחיה כזו דורשת מיומנות מקצועית גבוהה מאוד. יש לציין כי חלק מהמנחים עוברים תהליך של שחיקה שגורם להם, עם הזמן, להפסיק את עבודתם בקבוצה.



לא מתקיים בח.ס.ן מחקר מסודר האוסף באופן שיטתי נתונים על חולים, על תהליכים בקבוצה ועל תרומתה של הקבוצה למשתתפיה. כמו כן חסר מחקר משווה שיבחן את המודל הזה מול מודלים אחרים של עבודה קבוצתית, ויערוך הבחנה דיפרנציאלית של תועלתו, בעיקר לאור העובדה שתפעולו דורש משאבים רבים.



הערה אישית – המפגש עם חולי הסרטן ומנחי הקבוצות היה עבורנו מרגש, מלמד ומפרה, גם אם קשה. המפגש אפשר לנו להבין רבדים נוספים בנושאים של קבוצות, של ריפוי, של חמלה ושל חיים ומוות. על כך אנו מודים לכל מי שפגשנו בדרך זו.







מקורות



ברמן, ע. (2004 ). "טיפול תמיכתי מול טיפול דינמי: הבחנה הרסנית?" שיחות י"ח(1), 182-183.


וייל, ע. נ. (1997). "קבוצות תמיכה לחולי סרטן." הבעה 9, 69-74.


נהרי, מ. וא. גנות (2004). "מוסיקה במחלקה האונקולוגית לילדים: טיפול קבוצתי בילדים ובהורים." טיפול באמצעות אומנויות 3(2), 85-93.


פרסטר-ארליכמן, ש. , ב. רשף וו. ודלבר (2005). "קבוצות תמיכה לחולות עם שאת ממארת ממקור שחלתי המקבלות טיפולים כימותרפיים ככלי לשיפור דימוי הגוף ואיכות חיים." בטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל י"ד(1), 10-16.


Anderson, B. (1992). “Psychological Interventions for Cancer Patients to Enhance the Quality of Life.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 60(4), 552-568.



Arndt, L. A. & R. O. Panau (1995). “Critical Review of Psychosocial Interventions in Cancer Care.” Archives of General Psychiatry 52(2), 100-113.



Cain, E. N., E. I. Kohorn, D. M. Quinlan, K. Latimer & T. E. Schwartz (1986). “Psychosocial Benefits of a Cancer Support Group.” Cancer 57(1), 183-189.



Cella, D. F. & S. B. Yellen (1993). “Cancer Support Groups: The State of the art.” Cancer Practice 1(1), 56-61.



Fawzy, F. I. (1991). “Effects of Groups Support on Malignant Melanoma patients.” Paper presented at the Memorial Sloan-Kettering Conference on Psychological Oncology, New York.



Fawzy, F. I., N. W. Fawzy, L. A. Arndt & R. O. Pasnau (1995). “Critical Review of Psychosocial Interventions in Cancer Care.” Archives of General Psychiatry 52(2), 100-113.



Flynn, P. J. & L. Heard (1996). “Effects of Group Therapy on Women with Primary Breast Cancer.” The Breast Journal 2(1), 104-116.



Folkman, S. & R. Lazarous (1980). “An Analysis of Coping in Middle-Aged Community Sample.” Journal of Health and Social Behavior 21(3) 219-239.



Hendeson, I. C., J. E. Garber, J. B. Breitmeyer, D. F. Hayes & J. R. Harris (1990). “Comprehensive Management of Disseminated Breast Cancer.” Cancer 66(6 suppl), 1439-1448.



Jill, B. H. & S. Margarete (2004). “Type of Social Support in African American with Cancer.” Oncology Nursing Forum 31(4), 792-800.



Klemm, P., M. Hurst, S. L. Dearholt & S. R. Trone (1999). “Gender Differences of Internet Cancer Support Groups.” Computer Nursing 17(2), 65-72.



Mark, D. I. & K. Benjamin (2000). “Establishing BMT Support Group.” Bone Marrow Transplantation 25(23), 227-228.



Morrow, G. R. & C. Morrell (1982). “Behavioral Treatment for the Anticipatory Nausea and Vomiting Induced by Cancer Chemotherapy.” New England Journal of Medicine 307(24), 1476-1480.



Rehse, B. & R. Pukrop (2003). “Effects of Psychosocial Interventions on Quality of Life in Adult Cancer Patients: Meta Analysis of 37 Published Controlled Outcome Studies.” Patient Education Counseling 50(2), 179-186.



Rustoen, T., I. Wiklund, B. R. Hanesdat & T. Moum (1998). “Nursing Intervention to Increase Hope and Quality of Life in Newly Diagnosed Cancer Patients.” Cancer Nursing 21(4), 235-245.



Spiegel, D. & I. Yalom (1978). “A Support Group for Dying Patients.” International Journal of Group Psychotherapy 28, 233-245.



Spiegel, D. & J. R. Bloom (1983). “Group Therapy and Hypnosis Reduce Metastatic Breast Carcinoma Pain.” Psychosomatic Medicine 45(4), 333-339.



Spiegel, D., J. R. Bloom; H. C. Kraemer & E. Gottheil (1989). “Effects of Psychosocial Treatment on Survival of Patients with Metastatic Breast Cancer.” Lancet 2, 888-891.



Spiegel, D. & C. Classen (2000). Group Therapy for Cancer Patients: A Research Based Handbook of Psychosocial Care. New York: Basic books.



Trijsberg, R. W., F. C. Van Knippenberg & F. E. Rijpma (1992). “Effects of Psychological Treatment of Cancer Patients: A Critical Review.” Psychosomatic Medicine 54(4), 489-517.



Wan der Molen, B. & G. Hutchison (1999). “Learning to Live with Cancer: The UK Experience of a European Patient Education and Support Program.” European Journal of Cancer Care 8(3), 170-173.