על הספה - כתבות ומאמרים

---

דנה (שם בדוי), בת 5.5. ילדה שלישית מתוך ארבעה, שני אחים גדולים ואחות צעירה. נכנסה לגן לראשונה כשהייתה בת שנתיים ושבעה חודשים. לפני כן, שהתה עם אימה. היא גילתה קשיים בפרידה בבוקר מהוריה במשך חודשים רבים. גילתה קשיים בהסתגלות למצבים שונים, קשיים בהרדמות בלילה ובשנת הצהריים והרטבות בשינה. כאשר חגגה יום הולדת שלוש, נולדה לדנה אחות קטנה. דנה מדברת מעט ובלחש כאשר אין ברירה ורק עם דמות אחת קבועה. במצבי מתח ותסכול, היא מסתגרת ונאלמת לזמן רב. מיעוט הדיבור וההסתגרות מול מבוגרים, נראים כמו איפיון של "אילמות סלקטיבית". בעקבותיה פנתה אימה אל המרכז לטיפול רגשי במים בשיטת WT , שיטה ייחודית לטיפול רגשי המתקיים במים. במאמר זה נסביר על שיטת הטיפול הרגשי במים, על הטיפול הרגשי בילדים ונדון במקרה דנה שסבלה מאילמות סלקטיבית וטופלה בשיטה.

מה הוא טיפול רגשי במים?

הטיפול הרגשי במים בשיטת (Water Therapy (WT הינו פסיכותרפיה חדשנית וייחודית, שיטת הטיפול נשענת על רעיונות מעולמות הפסיכותרפיה הגופנית והפסיכותרפיה האקסזיצטנציאליסטית, בשילוב גישה רוחנית.

ההנחה בבסיס התרפיה במים היא שמתקיימת זיקה משמעותית בין בני האדם למים (Wallace, 2015). כל בני האדם החלו את חייהם בשהות בת תשעה חודשים בתוך המרחב המיימי, בו התהוותה ההתפתחות הפיזית והרגשית שלהם. הטיפול מתרחש בתוך המרחב המיימי בקליניקת מים ( ((water therapeutic space, בטמפרטורת מים חמימה של 34-35 מעלות, המדמה את החוויה הראשונית הרחמית. המרחב התרפויטי המיימי משמש מרחב אופטימלי לטיפול רגשי, מעצם היותו תזכורת בלתי אמצעית להחזקה הראשונית שלנו ברחם המוגן. הוא משמש מעין מרחב ביניים מעברי, הצופן בחובו הזדמנות להניח ולנוח. השיטה פותחה על ידי אוסי שטיין ויעל אונגר- ארנוב, מיושמת ונחקרת בשנים האחרונות במרכז לטיפול רגשי במים ונלמדת במסלול לימודים במכללת תל חי.

כיצד יכול לסייע הטיפול הרגשי במים לטיפול בילדים?

הטיפול הרגשי במים בילדים, מציע מרחב עבור הילד והוריו, במטרה להיטיב את המפגש של הילד עם העולם ואת הסתגלותו אליו, על כל מרכיביו. הטיפול במים משלב באופן מותאם לגיל, בין פעילות לבין הבעה רגשית. המים החמימים מספקים לילדים הזדמנות לחוות, כמו מבראשית, מרחב "מוכר", מכיל וחמים, עשיר במשחק ובהנאה, מקום בטוח לזהות העצמית המתפתחת. המים מספקים לילד "מגרש אימונים" רגוע ולא מאיים לתרגול מצבים, חוויות ורגשות שונים. חושפים את הקשיים של הילד, מייצרים הזדמנויות למצוא פתרונות יעילים ומסייעים לפיתוח יכולות הוויסות העצמי וההתארגנות הרגשית, מלמדים הקשבה וריכוז, מחזיקים את הגוף ויוצרים תחושת קלילות, מלמדים שאפשר לפעול וגם להרפות.

הטיפול מתאים לכל ילד, מגיל 5-12 ויעיל במגוון רחב של מצבים כמו דימוי עצמי נמוך, ביטחון עצמי ירוד, חרדה, ביישנות, כעסים והתקפי זעם, אילמות סלקטיבית, הפרעת קשב וריכוז, הפרעות הסתגלות, ליקויים במיומנויות חברתיות וכישורי חיים, וכן בהתמודדות עם אירועי חיים כמו מעברים בין מסגרות, גירושין, אובדן, חולי, מחלות כרוניות, ניצול מיני ופיזי, קשיים משפחתיים, אלימות וטראומות.

מהי אילמות סלקטיבית ומהן דרכי הטיפול בה?

אילמות סלקטיבית היא הפרעת ילדות נפשית המאופיינת בכשל עקבי לדבר בסיטואציות חברתיות מסויימות לעומת היכולת לדבר בסיטואציות אחרות. השם של ההפרעה שונה ב DSM-IV- מאילמות מבחירה (elective) לאילמות סלקטיבית, ((Black & Uhde, 1995 קריטריונים להגדרה של אילמות סלקטיבית על פי ה DSM-IVכוללים-

1. סלקטיביות ברורה ועקבית בדיבור 2. הבנת שפה נורמלית או קרובה לנורמלית בשפה המדוברת. 3. יכולת ביטוי שפתית מספקת עבור תקשורת חברתית 4. הוכחה הניתנת להדגמה שהילד אכן מדבר ודיבר נורמלי בסיטואציות מסוימות. 5. משך האילמות עולה על ארבעה שבועות. 6. להוציא הפרעות תקשורת או הפרעות התפתחותיות כגון PDD, סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות.7 . כאשר נראית הפרעה בהישגים חינוכיים או תעסוקתיים. (2006 ,et. al Steinhausen)
חרדה בצורה של ביישנות מוגזמת והימנעות חברתית דווחו כתכונות נפוצות בקרב ילדים עם אילמות סלקטיבית. בנוסף, ניתן לראות היסטוריה של תסמיני חרדה חברתית או אילמות סלקטיבית בילדות אצל הורים לילדים עם אילמות סלקטיבית. (1995,(Black & Uhde לילד הסובל מאילמות סלקטיבית, יש את היכולת לדבר אך הוא בוחר שלא לעשות זאת במקומות ובמצבים מסוימים. התנהגות זו כוללת בתוכה הפרעות רחבות היקף הנוגעות בכלל תחומי ומרכיבי התפקוד של הילד, כגון פגיעה קוגניטיבית, קשיים בהשתלבות חברתית ובמשחק (גולן וגת, 1999).

בניסויים רחבי היקף שנעשו בתחום האפידמיולוגיה של אילמות סלקטיבית, נראה שהשכיחות בקרב בנות גבוהה יותר מאשר בבנים עם יחס של 1:1.6 (et.al, 2006 Steinhausen) כמו כן, נמצא קשר בין ילדים עם אילמות סלקטיבית לרקע של טראומה גופנית או פסיכולוגית ונראה שישנה הסכמה בנושא פוסט טראומה בהקשר של מקור ההפרעה (1995,(Black & Uhde.

על פי התיאוריה הפסיכואנליטית: יש הגורסים כי הסיבה נעוצה בקיבעון או ברגרסיה לשלב האוראלי או האנאלי וזאת בשל טראומה פיזית או נפשית שהתרחשה בשלבים מוקדמים של רכישת השפה. מחקרים שונים מעידים על אחוז גבוה של משפחות נוירוטיות או שאחד ההורים חולה במחלת נפש. מחקרים אחרים דיווחו גם על יחסים מעורערים בתוך המשפחה, בעיקר בין ההורים או על משפחה מבודדת חברתית, הורים ביישנים או שקיים סוד משפחתי (גולן וגת, 1999).

אילמות סימביוטית מאופיינת בקיום יחסים סימביוטיים עם ההורה, ברוב המקרים האם. (אורית גרוס)

על פי התיאוריה הביולוגית: המקור לתופעה זו הוא תורשתי, אם כי לא באופן מובהק, כאשר קיימת גם השפעה סביבתית. (לרוב בילדים הסובלים מאילמות סלקטיבית יש הורה אחד לפחות אשר סובל מהפרעת חרדה כלשהי).

על פי תאוריית הלמידה: התופעה נובעת מדגמי התנהגות נלמדים. הילד מקבל חיזוקים להתנהגות לא מילולית מאנשים בעלי משמעות בסביבתו (גולן וגת, 1999).

הגישות והטכניקות לטיפול בהפרעה הן רבות. אין הסכמה לגבי דרך מסוימת, שהיא אפקטיבית יותר מאחרות לגבי הטיפול בבעיה. מגוון ההתערבויות הוא רחב וכולל בין היתר: פסיכואנליזה, טיפולי פסיכותרפיה פרטניים או משפחתיים, טיפול תרופתי, היפנוזה, טיפול באמצעות אומנות, טיפול באמצעות תנועה (גרוס, 1998)., כמו כן מתבססים חלק מהטיפולים על שיטות עיצוב התנהגות, טיפול בפנטומימה ועוד (גולן וגת, 1999).

קיים קושי לטפל באופן מילולי באילמות סלקטיבית. התקשורת המילולית היא הכלי ליצירת שיתוף פעולה, אך עבור הילד שבוחר לא לדבר, הדיבור הוא החיסרון של הטיפול המילולי (Shreeve, 1991).

למדנו כי לדנה יש קשרים טובים עם סביה- הורי אימה והיא מתראה איתם על בסיס כמעט יומיומי. למעט דמויות המשפחה הקרובות (אבא, אמא, אחים וסבים), היא מתקשה ליצור קשר באופן מתמשך עם מבוגרים אחרים. היא אינה נוטה לפנות לעזרה ממבוגרים (למשל מהגננת בעת משחק בחצר בגן), במקום זאת היא מסתגרת, כועסת ומתיישבת בפינה נסתרת בגן. על פי דיווח האם, התפתחותה על פי הרצף תקינה. דנה ינקה עד גיל שנתיים. אימה מעלה סברה שהשילוב בין הנקה מאוחרת, הכניסה לגן לאחר שהייתה עמה זמן רב בבית ומיד לאחר מספר חודשים לידתה של אחות קטנה, יצרו אצל דנה קשיי נפרדות ממנה, מה שמשפיע עליה בקשירת קשרים עם אחרים.

ברקע קיימת דאגה של ההורים מפני מעבר דירה קרב לעיר אחרת, בשל קשיי ההסתגלות של דנה ושאלת מוכנותה לעלות לבית הספר בסביבה חדשה לגמרי. המעבר הקרב מעורר חרדה בדנה אשר מדגימה רגישות חושית (בתגובה לרעשים חזקים) ורגישות עורית (מגע במרקמים שונים). היא לא עברה אבחונים כלשהם, ההורים מבקשים עזרה בהגברת בטחונה בעצמה ובעולם ובשיפור יכולתה לתקשר בדיבור עם בני גילה ועם מבוגרים מחוץ למשפחתה.

תימה מרכזית ומטרות הטיפול

התימה המרכזית בטיפול- תלות מול עצמאות (ביטחון). המטרות שהגדירה המטפלת בטיפול בד'-
• יצירת אמון וקשר תוך הדגשת כוחות ויכולות, חיזוק תחושות מסוגלות עצמית.
• התמודדות עם חרדות חברתיות וקשיי הסתגלות במעברים.
• פיתוח מיומנויות תקשורת בסיסיות: הבניית מושגים וכללים ברורים.
• ויסות חושי מתוך חיבור לאיכויות המים.
• חיבור להתנסויות מחוץ למים, בסביבה החברתית הטבעית במטרה להעמיק את החוויה המתבססת במים.
• הדרכה הורית

מהלך הטיפול-
"אני איתך, משגיחה כל הזמן, את בטוחה בידיים שלי, אני שומרת עליך"

במפגש הראשון במים, מציגה יחס אמביוולנטי למים- אוהבת אותם אך מצד שני מפחדת מהם. היא אינה יודעת לשחות ואינה מצליחה לצוף, אך נושא השחייה מהווה גורם מוטיבציה רב עצמה מכיוון שבקיץ האחרון למד אחיה המבוגר ממנה בשנה וחצי שחייה והיא מאוד רוצה ללכת בעקבותיו.
היא נכנסת למים במבע אטום, אינה מביטה במטפלת. לרוב אינה מדברת או שעונה בלחישות. נראה שהחרדה יוצרת אצלה דפוס של עקשנות והימנעות.

ביחד וגם לחוד בשל ההמצאות במים, דנה תלויה במטפלת המחזיקה אותה באופן רציף בידיים- נפתח כאן פתח לקרבה גופנית רציפה ותלות ראשונית בין דנה למטפלת. זהו שלב ינקותי בו דנה זוכה להיות נתמכת ומוחזקת, ניתנת לה ההזדמנות לחקור את העולם מתוך מקום בטוח ומכיל, "לשלוט" במים- בעצם לבסס את הביטחון שלה בעולם.

העיסוק ברכישת השחייה מרחיק את דנה מהתמודדות מידית עם קשיי התקשורת המאיימים המלווים את קשריה עם מבוגרים. המטפלת מחזיקה אותה במותניים ונמצאת לצידה ולא מולה, המשחקים וההתנסויות במים יוצרים תחושת זרימה נעימה ומיטיבה של קשר.
החדר האינטימי שלי המטפלת משתמשת בצורך ב'מקום בטוח' ונירמול הפחד מזרים או מהלא מוכר, על מנת לבסס תחושת ביטחון בקשר של דנה עמה ובמרחב המימי. הסולם בבריכה מהווה "מקום בטוח" עבור דנה ברגעים של קושי. שם היא נאחזת, יושבת על מדרגות הסולם (שנמצאות בתוך המים) ומשם היא מכירה את המרחב החדש.

למידה בגוף
המטפלת מלמדת את דנה להכיר ולזהות את תחושות הגוף ב'כאן ועכשיו' בעזרת דירוג (כמה נעים לי מ 1-10, כמה לא נעים). היא מלמדת את דנה לזהות את סימני הגוף במצבים לא מוכרים, מה קורה לגוף כשהוא נתון בלחץ? איך מרגישים בגוף כשרגועים, אבחנה בין זמני פעילות לזמן הפסקה, מתח והרפייה ועוד.

באמצעות המרחב המימי (מעל המים נושמים ומתחת למים עוצרים את הנשימה), המטפלת מלמדת את דנה אודות הנשימה כ"קסם"- הרגעה במצבי לחץ ומצוקה בעזרת נשימה וויסות הלחץ במצבים "בלי נשימה" על ידי ההתנסות במים.
מים חודרים עמוק המטפלת משתפת את דנה לגבי פחד שהיא מתמודדת עימו. דנה בתורה משתפת את המטפלת אודות פחדיה מהלילה וממעבר הדירה והמעבר הקרב ובא לכיתה א' ובית ספר. פוטנציאל הקשר המשותף ממומש על ידי עקרון ההדדיות שנוקטת בו המטפלת. יחד עם ד', הן מציעות רעיונות שיעזרו להן להתגבר על הפחדים של שתיהן.

לאחר חודשיים, דנה כבר מתנסה בממדים השונים של המים- מעל ומתחת למים, ליד שפת הבריכה ובמרכז הבריכה, עם נשימה ובלי נשימה, נענית לאתגרים ומשימות, רוכשת ביטחון ביכולת שלה לצוף ועוד. הצורך בקרבה גופנית הדוקה עם המטפלת פוחת עקב השיפור העצום ביכולתה של דנה להסתדר במים בכוחות עצמה.

"כשאני באה למים אני כמו מואנה"

המטפלת יוצרת מרחב של שיתוף והדדיות באמצעות עשייה משחקית playfulness. דנה חוקרת ומשחקת עם כל אביזר חדש, כולל משחקי דמיון שכוללים נסיכות גיבורות. דרך דמות "הגיבורה הראשית", מועצמות ומודגשות חוזקותיה של דנה ואלו בתורם, מחזקים את המוטיבציה של דנה להמשיך לחקור את כוחותיה האישיים. היא מבקשת לשחק ב"מואנה" הנסיכה מהסרט של דיסני, היא בדמות מואנה- המים הם החבר הטוב ביותר שלה.

נראה שדנה גילתה עולם שלם שלא הכירה קודם לכן- את עצמה בתור גיבורה של העולם שלה והיא רוצה "לבלוע" את העולם בבת אחת.

במחצית הדרך, מתקיימת הדרכה הורית על ידי המטפלת, שם מודגש הצורך לאפשר לדנה עצמאות גדולה יותר וליצור גם בבית שיתוף רגשי הדדי שמעודד אותה לספר ולשתף.

על עצמאות, אחריות והעזה

דנה כבר חוקרת לבד אביזרים ופעילויות מים וההתנסויות שלה הולכות והופכות ליותר ויותר נועזות. בשלב זה, המטפלת משמשת כעדה להצלחותיה של דנה והיא נהנית מכל עידוד של המטפלת.

נראה שדנה מפנימה את למידת התקשורת בין בני אדם- יצירת קשר עין, אחריות אישית שיבינו אותה בעזרת מילים ולא באמצעות ACTING OUT. מנעד הרגשות של דנה מתרחב וניכרת אפילו שמחת חיים שנעדרה קודם לכן.

"המטפלת מקשיבה ללב שלי"

ההורים מספרים שלאחר מחצית הדרך בטיפול במים, דנה מדברת בחופשיות וכבר לא ניתן לעצור את שטף הדיבור שלה.
ההורים והמטפלת מרגישים שנוצר פתח לאפשר לדנה לבחון את העצמאות וההעזה שלה גם מחוץ למרחב המים ולראשונה בחייה, היא מסכימה ללכת לישון אצל דודה שלה (אחות האם שלה יש ילדים בגילה של ד') ואף משתפת אותה בחוויותיה מהבריכה. הדודה המרוגשת, מספרת כי דנה לא יצרה עמה קשר כזה מעולם על אף ניסיונותיה הרבים ולבסוף היא כמעט וויתרה על קשר עם ד'. כאשר שואלת אותה הדודה מה היא אוהבת בבריכה, עונה ד': "המטפלת מקשיבה ללב שלי".
המטפלת מלמדת את ד', למצוא מקום בטוח בגוף ובמחשבות במצבים שמאיימים עליה ושבהם היא מפחדת גם מחוץ למים, בשימוש בנשימה כאלמנט מרגיע.

גמישות וזרימה
באחד מהטיפולים, מסרבת דנה להיכנס למים. המטפלת מנתבת את הסירוב הזה על מנת לבחון אם במרחב היבשה, תגיב דנה באמצעות אותה למידה שנעשתה במים ותביא את איכות המים למרחב היבשתי. כצפוי, דנה נהנית מאוד ממשחקי היבשה, מפגינה בטחון ועצמאות ומשתפת את המטפלת בחוויות רבות משגרת יומה.
במקביל לטיפול בד', נעשית הדרכה הורית על ידי המטפלת.
ההורים מתבקשים לזהות את הבלבול שנוצר אצלם כתוצאה מהזדהות יתר עם הרגישויות של בתם מצד אחד ועל התוקפנות שמעוררת בהם השונות/הפאסיביות שלה. המטפלת משקפת עבור ההורים את שימור היחסים הסימביוטיים של דנה עם הוריה, למשל- מרימים אותה על הידיים כל הזמן ומדברים אליה ולא איתה. המטפלת מציגה להורים את הפער שבין המילים למעשים- את גדולה, את יכולה להחליט לבין ויתור לדנה על עשייה תואמת גיל עקב הגנת יתר- בעצם פירוק היכולת שלה.

לאחר חצי שנה של טיפול במים, דנה מאותתת על סיום התהליך מבחינתה, מה גם שהמשפחה צפויה לעבור לביתם החדש. מתקבלת החלטה משותפת לסיים את הטיפול.
ואחרי סיום...

בשיחת מעקב עם ההורים לאחר כמה שבועות, מתארים ההורים שינוי עצום סביב הפרידות בגן, דנה משחקת עם חברות בגן, מתנסה, חוקרת ויוצרת קשר עם הצוות בגן. דנה משתפת הרבה יותר ופחות מסתגרת וכועסת. ההורים מרגישים רגיעה משמעותית בהיבט התחושתי ובהצפה הרגשית. ההורים מקבלים את השונות של ביתם וזה מקל עליהם להתאים יחד אתה התנהלות סביב הסתגלותה למצבים חדשים ובנוסף, הם מצליחים להניח גבולות בין הסיטואציות בהן הסמכות היא שלהם לבין סיטואציות בהן דנה יכולה להחליט בעצמה .

סיכום
הטיפול הרגשי במים, היווה עבור דנה מעין גשר בין תקיעות לבין תנופת גדילה. דנה החלה במים בתהליך הספרציה והאינדיבידואציה על ידי שחרור הסימביוזה שאפיינה את יחסיה עם אמה. על מנת לשמור על המצב הרצוי הזה, על ההורים לאפשר שיח של פנים אל פנים בגובה העיניים בהתאמה לגילה של ד'. כמו כן, דנה למדה במים למידת גבולות ועצמאות, שני דברים שיהיה על הוריה להמשיך ולאמן אותה, כמו גם אימון האמפתיה וההכלה. התהליך המרגש שעברה דנה במים אפשר לה להצליח ליצור אמון בקשרים, לווסת את ההתמודדות עם החרדות שלה סביב קשיים במעבר ושנויים. המים היוו תפקיד משמעותי עבורה, כמו מילאו את החללים שנוצרו בעקבות השתיקה, זרמו פנימה וריככו את הנוקשות.

על הכותבות

יעל אונגר- ארנוב, עו"סית קלינית MSW ופסיכותרפיסטית גופנית, מתמחה בטיפול במצבי טראומה וחרדה, מטפלת רגשית במים, מפתחת שיטת WT לטיפול רגשי במים, מייסדת ומנהלת את המרכז לטיפול רגשי במים בטבעון, מחברת הספר "מים עד נפש" המתאר את שיטת הטיפול הרגשי במים והפילוסופיה שמאחוריה.
אוסי שטיין, מאסטרית ומורה בכירה לתרפיות מים בארץ ובעולם, מתמחה בעבודה עם ההיבטים הרגשיים במרחב המימי. מטפלת רגשית במים, מפתחת שיטת WT לטיפול רגשי במים, מייסדת ומנהלת את המרכז לטיפול רגשי במים בטבעון, מחברת הספר "מים עד נפש" המתאר את שיטת הטיפול הרגשי במים והפילוסופיה שמאחוריה.

מלי תורג'מן- תרפיסטית באמנות MA, מתמחה בתרפיית גוף נפש על פי שיטת אלבאום, מפתחת את התמחות הילדים בטיפול הרגשי במים, מטפלת רגשית במים בילדים.
מתן לב, Bsc במדעי הים, הידרותרפיסטית ומטפלת רגשית במים, רכזת תחום מחקר במרכז לטיפול רגשי במים.




ספרות
גת, א., גולן,י., (1999), מקומו של ריפוי בעיסוק בהערכת ילדים עם אילמות סלקטיבית, כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק (IJOT), 8 ( 3): 134 H- 115H
הוצא: 5/12/17, מ Stable URL: https://www.jstor.org/stable/23463071
גרוס, א. (1998), טיפול באילמות סלקטיבית- התנועה אל המילים הנאלמות, סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, 13(2): 65-70
הוצא:5/12/17 מ- Stable URL: https://www.jstor.org/stable/23452508

שטיין, א. וארנוב, י. (2016), מים עד נפש. הוצאה עצמית

Black, B. & Uhde, T. (1995), Psychiatric Characteristics of Children with Selective
Mutism: A Pilot Study, J. Am Academy of Children and Adolescent Psychiatry, 34,(7): 847-856

Shreeve, D. F. (1991). Elective mutism: Origins in stranger anxiety and selective attention. Bulletin of the Menninger Clinic, 55(4): 491-504. Retrieved from https://search-proquest-com.ezproxy.haifa.ac.il/docview/85551896?accountid=14544

Steinhausen, H.-C., Wachter, M., Laimb?ck, K. and Metzke, C. W. (2006), A long-term outcome study of selective mutism in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47: 751–756. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01560.x